MODUL PRAKTIKUM
STATUS KLINIK FISIOTERAPI
A.
DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
a. Diagnosa medis :LBP Myogenic
b. Catatan Klinis :X- Ray
c. Terapi Umum :Memberi obat-obatan anti nyeri disertai antibiotik.
B.
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
1. Anamnesis
a. Anamnesis Umum
Nama :Tn. Z
Umur :41 tahun
Alamat :Jalan Sekarwangi 17-A Malang
Jenis kelamin : ( L / P )
Agama :Islam
Pekerjaan :Akuntan
b. Anamnesis
Khusus
Keluhan Utama :.Ada nyeri
didaerah pinggang yang bisa diakibatkan oleh spasme.
Riwayat penyakit :Pasien mengeluh nyeri pada bagian pinggang hingga tidak
bisa bangun dari tempat tidur.
Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya pasien tidak memiliki
riwayat penyakit yang butuh penanganan khusus.
Riwayat penyakit penyerta :Umumnya pasien tidak memiliki penyakit
penyerta atau penyakit lain.
c. Anamnesis
Sistem
1) Musculoskeletal :.Daerah area punggung bawah terjadi
spasme hingga nyeri.
2) Kardiovaskuler :Tidak ada
3) Respirasi :Tidak ada
4) Neuromuscular :Tidak ada
2. Pemeriksaan
Fisik
a. Vital Sign
·
Tekanan Darah :120/80 mmHg
·
Denyut Nadi :70x/menit
·
Pernapasan :22x/menit
·
Temperatur :36oC
b. Inspeksi
·
Statis : Adanya
sedikit perubahan mimik pada pasien.
·
Dinamis :Pada saat pasien diminta bangun dari
tempat tidur, saat pasien diminta duduk, saat pasien diminta berjalan, pasien
menampakkan ke sakitan.
3. Pemeriksaan Spesifik
a.
Pengukuran Nyeri : VAS
Nyeri tekan : 7, Nyeri diam : 7, Nyeri gerak : 7
b.
Tes ADL : Pada saat
pasien diminta bangun dari tempat tidur, saat pasien diminta duduk, saat pasien
diminta berjalan, pasien menampakkan ke sakitan.
4. Kognitif,intrapersonal, dan
interpersonal
Kognitif
: Pasien mampu
berbicara dan mengikuti perintah terapis dengan baik.
Intrapersonal
: Pasien semangat
untuk sembuh.
Interpersonal :
hubungan
pasien, terapis dan keluarga baik dalam proses penyembuhan.
C.
DIAGNOSIS
FISIOTERAPI :Gangguan
fungsional lumbal akibat LBP (hypomobility,pain e.c, LBP myogenic).
D.
PROBLEMATIK FT :.Nyeri, gangguan
ADL, Spasme otot.
E.
PROGRAM RENCANA TINDAKAN FISIOTERAPI
1. Tujuan jangka panjang : Mengembalikan
fisik pasien secara maksimal dan kemampuan fungsional penderita.
2. Tujuan jangka pendek : Mengurangi nyeri, mengurangi spasme
otot spine,meperbaiki ADL duduk dan
berjalan, dan memperbaiki postural.
F.
INTERVENSI FISIOTERAPI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
G.
PROGNOSIS
Quo ad vitam :Baik
Quo ad sanam :Baik
Quo ad
fungsionam :Baik
Quo ad
cosmeticam :Baik
H.
EVALUASI
1)
Evaluasi sesaat :Sesaat setelah intervensi pasien
menampakkan rasa lelah, Nyeri sedikit berkurang dari (VAS : 7 menjadi 6,4)
2)
Evaluasi berkala :Setelah melakukan terapi secara rutin, keadaan pasien
sedikit membaik, namun masih dilanjutkan terapinya untuk terus memlihara
kondisi pasien agar menjadi lebih baik, spasme otot sedikit berkurang, nyeri
berkurang , dan gangguan ADL semakin membaik.
I.
HASIL TERAPI
AKHIR
Pasien yang
bernama Tn. Z yang didiagnosa menderita LBP permulaan dilakukan FT pasien hanya
bisa berbaring dan belum mampu melakukan
ADL duduk, berjalan karena adanya rasa nyeri didaerah punggung seperti ketarik.
Setelah diberikan penanganan oleh fisioterapis dengan berbagai modalitas yang
terdapat diatas daerah yang nyeri, keadaan pasien mulai membaik.
J.
HOME PROGRAM
Pasien diminta melakukan latihan ringan dirumah sperti
dalam posisi crool lying kemudian kontraksikan otot perut sampai lumbal terasa
menyentuh bad.
Mengajarkan pasien untuk melakukan posisi yang benar saat
duduk harus tegak,baring dengan menggunakan kasur yang agak keras dan rata,
berdiri dari posisi duduk dengan mencondongkan badan terlebih dahulu kedepan,
mengangkat barang dengan cara jongkok terlebih dahulu dan cara bangun yang
benar yaitu miring terlebih dahulu baru bangun.
day 38
4/
5
Oleh
mzulkarnainr.blogspot.com